Q1. 您家庭每个月的经济收入在会出现透支吗？（单选题）
Q2. 您的职位？（单选题）
Q3. 您的职业？（单选题）
Q4. 您的姓名：（填空题）
Q5. 健康情况调查（请选择两项）（多选题）
早上体温正常
早上体温异常
下午体温正常
下午体温异常
Q6. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q7. 有无其他不适（单选题）
有
无
Q8. 周围人群中包含小区2人或2人以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者。（单选题）
有请填写下面两题
无
Q9. 同住人员是否有发热、干咳等症状。（单选题）
有请填写下面所有题目
无
Q10. 请填写患者姓名，与申报人关系及其诊断情况。（填空题）
Q11. 发生时间（填空题）
Q12. 该患者是否与确诊病例或疑似病例接触。（填空题）
Q13. 接触时间（填空题）
