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关于疫情期间学生返校调查表

发布时间:2020-02-06 18:47:20 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

作为学校学生,请配合校方做好这份返校调查表,谢谢同学们支持。

Q1. 您的姓名

必填

Q2. 性别(单选,必答)

Q3. 你所在的年级?(单选,必答)

  • 大一

  • 大二

  • 大三

  • 大四

Q4. 预定的返校日期

必填

Q5. 您当前所在的地区

必填

Q6. 预计返校时的交通方式(单选,必答)

  • 飞机

  • 火车

  • 大巴

  • 自驾

Q7. 最近两周您自己是否有以下现象(单选,必答)

  • 感冒

  • 发烧

  • 咳嗽

  • 疑似新型冠状病毒肺炎

  • 确证新型冠状病毒肺炎

  • 均无

Q8. 最近两周与您密切接触者是否有以下现象(单选,必答)

  • 感冒

  • 发烧

  • 咳嗽

  • 疑似新型冠状病毒肺炎

  • 确诊新型冠状病毒肺炎

  • 均无

Q9. 最近两周是否有湖北旅行史(单选,必答)

Q10. 请简述当时的行程

必填

Q11. 请写出您对我们有什么建议?

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