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小区疫情筛查统计调查表

发布时间:2020-02-11 10:42:53 分类:其它

作者:网络调查 来源:www.epanel.cn

您好,为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,XX家园物业管理处将对本小区内的住户做小区疫情筛查统计,请您花几分钟时间完成调查。

Q1. 您的姓名

必填

Q2. 您的年龄(单选,必答)

  • 20岁以下

  • 20岁到30岁

  • 30岁到50岁

  • 50岁以上

Q3. 您的家庭住址,请具体到门牌号

必填

Q4. 您目前一起居住的家庭成员数(单选,必答)

  • 独居

  • 2人

  • 3人

  • 4人

  • 5人及以上

Q5. 过去两周,您是否乘坐过以下公共交通工具?(多选,必答)

  • 飞机

  • 火车

  • 大巴

  • 轮船

  • 出租车/拼车

  • 地铁

  • 公交车

  • 其他

Q6. 过去两周,您是否途径、中转或停留湖北省?(单选,必答)

  • 从湖北直接出发

  • 途径湖北(所乘坐的交通工具只是经过,但不停留)

  • 在湖北中转(所乘坐的交通工具需要在湖北车站内进行短暂中转)

  • 停留湖北(所乘坐的交通工具在湖北停留4小时及以上)

  • 以上情况均无

Q7. 过去两周,您是否有以下情况?(多选,必答)

  • 接触过来自湖北的人士或亲友

  • 接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状的人士或亲友

  • 自己有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状

  • 以上情况均无

Q8. 近期,您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选,必答)

  • 是,已经到医院确诊

  • 是,有感冒症状尚未确认,目前在家隔离观察

Q9. 最近,您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?如有,请详细说明。

必填

Q10. 请问您是否已到物业办理小区出入证(单选,必答)

Q11. 请留下您的手机,方便我们跟您取得联系

必填,请填写手机

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