Q1. 您的学历?(单选题)
Q2. 您家庭居住地是?(单选题)
Q3. 姓名(填空题)
Q4. 班级(填空题)
Q5. 体温是否正常?36°-37°正常,37.5°~38°低烧,中度发热38.1°~39°,39°以上是高热(单选题)
正常
异常
Q6. 有没有咳嗽(单选题)
有
没有
Q7. 有没有其它不适?(单选题)
有。请说明
没有
Q8. 周围人群中(含居住小区)2人或以上人出现发热.干咳等症状,或接触过冠状病毒肺炎患者(单选题)
有
无
Q9. 请说明详细地址(填空题)
Q10. 发生时间(填空题)
Q11. 家人或同住人员有发热.干咳等症状(单选题)
有
无
Q12. 请描述患者姓名与申报人关系及诊治情况(填空题)
Q13. 发生时间(填空题)
Q14. 是否与确诊病例接触(单选题)
有
无
Q15. 接触的时间(填空题)
Q16. 是否与疑似病例接触过?(单选题)
有
无
Q17. 接触时间(填空题)
Q18. 离开温州时间(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)
Q19. 假期到过何地(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)
Q20. 现暂居地(填空题)
Q21. 回温州的时间,请选择日期:(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)
Q22. 是否直达温州(这个只要填一次,不用每天填写)(单选题)
是
否
Q23. 回温中转站(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)
Q24. 回温交通方式(只需要回答一次,不用每次答)(单选题)
飞机
火车
客运大巴
自驾车
其它
Q25. 请留下您的联系方式(填空题)