疫情专题
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基于5月10日迪乐尼幼儿园师生日常健康上报状况的调研问卷

发布时间:2020-05-17 09:30:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

每天都要调查提交,老师要统计上报教育局,请各位家长积极配合,谢谢
欢迎参加本次答题,这可能会耽误您的2~3分钟时间,我们会对问卷结果进行保密,请您放心回答。

Q1. 您的学历?(单选题)

    Q2. 您家庭居住地是?(单选题)

      Q3. 姓名(填空题)

        Q4. 班级(填空题)

          Q5. 体温是否正常?36°-37°正常,37.5°~38°低烧,中度发热38.1°~39°,39°以上是高热(单选题)

          • 正常

          • 异常

          Q6. 有没有咳嗽(单选题)

          • 没有

          Q7. 有没有其它不适?(单选题)

          • 有。请说明

          • 没有

          Q8. 周围人群中(含居住小区)2人或以上人出现发热.干咳等症状,或接触过冠状病毒肺炎患者(单选题)

          Q9. 请说明详细地址(填空题)

            Q10. 发生时间(填空题)

              Q11. 家人或同住人员有发热.干咳等症状(单选题)

              Q12. 请描述患者姓名与申报人关系及诊治情况(填空题)

                Q13. 发生时间(填空题)

                  Q14. 是否与确诊病例接触(单选题)

                  Q15. 接触的时间(填空题)

                    Q16. 是否与疑似病例接触过?(单选题)

                    Q17. 接触时间(填空题)

                      Q18. 离开温州时间(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)

                        Q19. 假期到过何地(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)

                          Q20. 现暂居地(填空题)

                            Q21. 回温州的时间,请选择日期:(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)

                              Q22. 是否直达温州(这个只要填一次,不用每天填写)(单选题)

                              Q23. 回温中转站(这个只要填一次,不用每天填写)(填空题)

                                Q24. 回温交通方式(只需要回答一次,不用每次答)(单选题)

                                • 飞机

                                • 火车

                                • 客运大巴

                                • 自驾车

                                • 其它

                                Q25. 请留下您的联系方式(填空题)

                                  感谢您参与本次投票,现在我们已经完成答卷。

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