Q1. 您在职的职位是:(单选题)
Q2. 您家庭每月平均收入:(单选题)
Q3. 填写日期:(填空题)
Q4. 学生姓名:(填空题)
Q5. 学生所在班级(填空题)
Q6. 学生是否接触湖北(武汉)返长人员?(单选题)
是(请简单描述)
否
Q7. 今日学生午间体温( )℃(填空题)
Q8. 今日学生晚间体温( )℃(填空题)
Q9. 今日学生健康情况(多选题)
新型冠状肺炎症状
普通感冒症状
流感症状
过敏性鼻炎
过敏性哮喘
无
Q10. 今日学生是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)
是(请简单描述)
否
Q11. 所在地(工作、生活场所)是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?(单选题)
是(请简单描述)
否
Q12. 学生是否接触确诊患者或疑似病例?(单选题)
是(请简单描述)
否
Q13. 今日学生早间体温( )℃(填空题)
Q14. 学生是否接触哈尔滨、牡丹江返长人员?(单选题)
是(请简单描述)
否
Q15. 学生是否接触国内或境外疫情高发地区返长人员?(单选题)
是(请简单描述)
否
Q16. 学生近期是否去过疫情高发地区?(4月1日以来)(单选题)
国内(请填写地点,例如武汉、广东、哈尔滨、牡丹江)
境外(请填写地点,例如美国、意大利等地)
否
Q17. 学生今日是否外出?(单选题)
是(请填写出行路线,例:从北湾新城一期二栋一单元101乘坐3路车至某某)
否
Q18. 家长今日是否外出?(单选题)
是(请填写出行路线,例:从北湾新城一期二栋一单元101乘坐3路车至某某)
否
Q19. 学生是否去过舒兰市或接触过舒兰市人员(多选题)
是(请简单描述)_________
否
Q20. 请留下您的手机,方便我们跟您取得联系(填空题)