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基于4.二年三班学生疫情防控每日报表(更新版)状况问卷

发布时间:2020-05-17 08:46:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

为了做好新型冠状病毒肺炎的防控工作,现更新每日健康报表内容,请同学们和家长每日如实填写身体健康及出行情况,谢谢配合。
请留下您的真实想法,也可以在问卷最后填写您对我们的建议,我们会虚心接受。

Q1. 您在职的职位是:(单选题)

    Q2. 您家庭每月平均收入:(单选题)

      Q3. 填写日期:(填空题)

        Q4. 学生姓名:(填空题)

          Q5. 学生所在班级(填空题)

            Q6. 学生是否接触湖北(武汉)返长人员?(单选题)

            • 是(请简单描述)

            Q7. 今日学生午间体温( )℃(填空题)

              Q8. 今日学生晚间体温( )℃(填空题)

                Q9. 今日学生健康情况(多选题)

                • 新型冠状肺炎症状

                • 普通感冒症状

                • 流感症状

                • 过敏性鼻炎

                • 过敏性哮喘

                Q10. 今日学生是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)

                • 是(请简单描述)

                Q11. 所在地(工作、生活场所)是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?(单选题)

                • 是(请简单描述)

                Q12. 学生是否接触确诊患者或疑似病例?(单选题)

                • 是(请简单描述)

                Q13. 今日学生早间体温( )℃(填空题)

                  Q14. 学生是否接触哈尔滨、牡丹江返长人员?(单选题)

                  • 是(请简单描述)

                  Q15. 学生是否接触国内或境外疫情高发地区返长人员?(单选题)

                  • 是(请简单描述)

                  Q16. 学生近期是否去过疫情高发地区?(4月1日以来)(单选题)

                  • 国内(请填写地点,例如武汉、广东、哈尔滨、牡丹江)

                  • 境外(请填写地点,例如美国、意大利等地)

                  Q17. 学生今日是否外出?(单选题)

                  • 是(请填写出行路线,例:从北湾新城一期二栋一单元101乘坐3路车至某某)

                  Q18. 家长今日是否外出?(单选题)

                  • 是(请填写出行路线,例:从北湾新城一期二栋一单元101乘坐3路车至某某)

                  Q19. 学生是否去过舒兰市或接触过舒兰市人员(多选题)

                  • 是(请简单描述)_________

                  Q20. 请留下您的手机,方便我们跟您取得联系(填空题)

                    再次感谢您接受此次的调查,谢谢您的支持与参与。稍后会有红包奉上哦!

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