疫情专题
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关于5.10双流区黄甲幼儿园小三班学生每日健康情况上报状况网络调查

发布时间:2020-05-17 08:34:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

全国高风险地区有:北京市朝阳区。 中风险地区有:黑龙江省牡丹江市绥芬河市、西安区 ,哈尔滨市南岗区、道里区、道外区、呼兰区、阿城区、木兰县;辽宁省抚顺市顺城区。
谢谢您抽出几分钟开心的填写这份问卷,我们会对您的信息保密。

Q1. 您的职位:(单选题)

    Q2. 您的家庭背景情况是?(单选题)

      Q3. 填报日期:(填空题)

        Q4. 幼儿班级:(填空题)

          Q5. 幼儿姓名:(填空题)

            Q6. 幼儿“去过湖北、境外、全国中高风险地区;接触过湖北、境外、全国中高风险地区回蓉人员”(是或否)(单选题)

            Q7. 幼儿直系亲属“去过湖北、境外、全国中高风险地区;接触过湖北、境外、全国中高风险地区回蓉人员”(是或否)(单选题)

            Q8. 幼儿是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状(是或否,如是请详细备注症状和体温)(单选题)

            Q9. 备注(填空题)

              Q10. 幼儿直系亲属是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状(是或否,如是请详细备注症状和体温)(单选题)

              Q11. 备注(填空题)

                Q12. 幼儿目前所在位置:(如:黄甲长埂小区家里或者其它地点)(填空题)

                  Q13. 备注(有新冠肺炎疑似、确诊、死亡病例请详细备注)(填空题)

                    Q14. 非常感谢您的填写,您有什么建议都可以填进下框内(填空题)

                      为了开展此次问卷调查,请各位积极踊跃的参与。谢谢大家的支持与捧场!

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