Q1. 您的职位:(单选题)
Q2. 您的家庭背景情况是?(单选题)
Q3. 填报日期:(填空题)
Q4. 幼儿班级:(填空题)
Q5. 幼儿姓名:(填空题)
Q6. 幼儿“去过湖北、境外、全国中高风险地区;接触过湖北、境外、全国中高风险地区回蓉人员”(是或否)(单选题)
是
否
Q7. 幼儿直系亲属“去过湖北、境外、全国中高风险地区;接触过湖北、境外、全国中高风险地区回蓉人员”(是或否)(单选题)
是
否
Q8. 幼儿是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状(是或否,如是请详细备注症状和体温)(单选题)
是
否
Q9. 备注(填空题)
Q10. 幼儿直系亲属是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状(是或否,如是请详细备注症状和体温)(单选题)
是
否
Q11. 备注(填空题)
Q12. 幼儿目前所在位置:(如:黄甲长埂小区家里或者其它地点)(填空题)
Q13. 备注(有新冠肺炎疑似、确诊、死亡病例请详细备注)(填空题)
Q14. 非常感谢您的填写,您有什么建议都可以填进下框内(填空题)