Q1. 您的年级？（单选题）
Q2. 您(被调查者)的性别:（单选题）
Q3. 您家庭居住地是？（单选题）
Q4. 4月2日以来，有无黑龙江省哈尔滨市、牡丹江、广东省、青岛、湖北省、武汉等地旅途经历（单选题）
有
无
Q5. 学校（填空题）
Q6. 姓名（填空题）
Q7. 身份证（填空题）
Q8. 近14天是否离蓟（单选题）
是
否
Q9. 离蓟时间（填空题）
Q10. 去往何地（填空题）
Q11. 到蓟时间（填空题）
Q12. 返蓟交通方式（填空题）
Q13. 乘坐公共交通的车次航班座位号（填空题）
Q14. 有无接触确诊病例（单选题）
有
无
Q15. 有无接触疑似病例（单选题）
有
无
Q16. 有无接触发烧病人（单选题）
有
无
Q17. 本人近14天有无发烧及呼吸道症状（单选题）
有
无
Q18. 本人近14天有无就诊病史（单选题）
有
无
Q19. 当日体温情况（填空题）
Q20. 健康检测日期（填空题）
Q21. 填表人（填空题）
Q22. 与被填表人关系（填空题）
Q23. 上述情况是否属实（单选题）
是
否
Q24. 联系电话（填空题）
Q25. 您的手机号（填空题）
