Q1. 您所在的年级（单选题）
Q2. 您的最高学历？（单选题）
Q3. 填写日期（填空题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 学号（填空题）
Q6. 今日身体不适症状（多选题）
发热（37.3以上）
咳嗽
咽喉疼痛
头痛
流鼻涕
无症状
其他
Q7. 目前所在地:（填空题）
Q8. 最近14天内，是否有接触到新冠肺炎的确诊或疑似患者?（单选题）
是（请简单描述）
否
Q9. 最近14天内，是否有接触过来自湖北武汉地区的人员？（单选题）
是（请简单描述）
否
Q10. 最近14天内，是否有接触过从国外回国人员？（单选题）
无
有，请具体说明
Q11. 所在地（工作、生活场所）是否出现任何与疫情相关的、值得注意的情况?（单选题）
是（请简单描述）
否
Q12. 请您留下您的姓名，年龄与联系方式（填空题）
