Q1. 请选择您的性别?(单选题)
Q2. 工作年限(单选题)
Q3. 姓名(填空题)
Q4. 身份证号(填空题)
Q5. 班级(单选题)
八一班
八二班
Q6. 现住址(填空题)
Q7. 家庭成员有无发热门诊就诊史(单选题)
有
无
Q8. 当日体温(填空题)
Q9. 本人有无发热或呼吸道症状(单选题)
有
无
Q10. 本人有无发热门诊就诊史(单选题)
有
无
Q11. 本人有无接触过发热病人(单选题)
有
无
Q12. 本人有无重点地区外出史(单选题)
有
无
Q13. 家庭成员中有无红码、橙码人员(单选题)
有
无
Q14. 家庭成员有无接触确诊病例(单选题)
有
无
Q15. 家庭成员有无接触疑似病例(单选题)
有
无
Q16. 家庭成员有无接触发热病人(单选题)
有
无
Q17. 家庭成员有无发热或呼吸道症状(单选题)
有
无
Q18. 当日健康码颜色(单选题)
红码
黄码
绿码
Q19. 家庭成员有无重点地区外出史(单选题)
有
无
Q20. 请您留下您的联系电话(填空题)