Q1. 请问您的居住地区是？（单选题）
Q2. 您的个人年收入是（单选题）
Q3. 您工作的单位性质？（单选题）
Q4. 姓名 [填空]（填空题）
Q5. 您的地理位置：（填空题）
Q6. 请选择现在所在的城市:（填空题）
Q7. 体温是否正常 [单选]（单选题）
正常
异常
Q8. 有无咳嗽 [单选]（单选题）
有
无
Q9. 有无其他不适 [单选]（单选题）
有
无
Q10. 周围人群中（含居住小区）2 人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ [单选]（单选题）
有
无
Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 [单选]（单选题）
有
无
Q12. 是否与确诊病例接触 [单选]（单选题）
是
否
Q13. 是否与境外人员有接触（国外及港澳台）（单选题）
是
否
