Q1. 家庭背景？（单选题）
Q2. 您的职位？（单选题）
Q3. 您职业所属行业？（单选题）
Q4. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q5. 早上体温是否正常（单选题）
正常
异常（填写体温）
Q6. 晚上体温是否正常（单选题）
正常
异常（填写体温）
Q7. 幼儿姓名（填空题）
Q8. 有无其他不适（单选题）
有（请说明情况）
无
Q9. 今天你是否有以下情况（单选题）
到湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区
接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者
周围人群中（含居住小区）2人或2人以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒肺炎感染者（如果有请填写详细地址及日期）
以上情况都没有
Q10. 今日所在小区有无确诊病例？（单选题）
有（几例？哪个小区？居家隔离还是集中隔离？）
无
Q11. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状（单选题）
有（请填写患者关系、姓名、诊治情况）
无
Q12. 本人或家人是否与确诊病例接触（单选题）
有（家里具体谁有接触，什么时间接触）
无
Q13. 你属于以下哪种隔离对象（单选题）
在温集中隔离（至指定地点集中隔离并进行医学观察）
在温居家医学观察（被社区锁定不得离家，社区医生一天两次测体温）
外地回温，自行居家隔离
以上都不是
Q14. 自2020年2月1日起，一直在温州（单选题）
是（一直在温州）
不在温州，没决定回温日期和方式
不在温州，已确定回温日期和方式
三返人员已到温州（几月几号到达温州）
Q15. 近期是否去过广州、黑龙江两地或与上述两地返温人员接触（单选题）
否
是（x月x日去过广州或黑龙江/x月x日与上述x地返温人员接触）
Q16. 健康码是动态码，请每日更新后再填写！今天幼儿健康码是什么颜色？（单选题）
绿色
黄色
红色
无法认领（说明父母健康码颜色）
