Q1. 你现在所在的年级?(单选题)
Q2. 您目前的工作年限(单选题)
Q3. 您本身的学历是?(单选题)
Q4. 您的姓名:(填空题)
Q5. 年级,班级(xx年级xx班)(填空题)
Q6. 当前所在地(填空题)
Q7. 自己是否有以下现象(多选题)
感冒
发烧
疑似新型冠状肺炎
确诊新型冠状肺炎
全身无力
均无
Q8. 与你密切接触者(家人、朋友、亲戚)是否有以下现象(多选题)
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状肺炎
确诊新型冠状肺炎
全身无力
均无
Q9. 自己是否有湖北旅行史(多选题)
有
无
Q10. 你的密切接触者(家人、朋友、亲戚)是否有湖北、武汉旅居史(多选题)
有
无
Q11. 请简述他或她的行程(没有的填无)(填空题)
Q12. 预计返校时的交通方式(多选题)
火车
大巴
公交车
轿车
电动车
骑自行车
步行
Q13. 请选择日期:(填空题)