Q1. 您的年龄？（单选题）
Q2. 您所居住地点事？（单选题）
Q3. 姓名（填空题）
Q4. 今日体温测量记录（多选题）
早 正常
早 异常
Q5. 咳嗽（单选题）
有
无
Q6. 其它不适（请说明）（填空题）
Q7. 幼儿目前所在地址（例浙江省温州市瓯海区梧田街道南瓯明园xx幢xx室）（填空题）
Q8. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、咳嗽等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？（单选题）
有
无
Q9. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q10. 请描述患者姓名、与申报人关系及整治情况（若没有，填无）（填空题）
Q11. 是否与确诊病例接触（单选题）
有
无
Q12. 接触的时间（若没有，填无）（填空题）
Q13. 对于我们本次调查，您认为还有什么需要改善的建议？（填空题）
