Q1. 您家庭居住地是?(单选题)
Q2. 您的年级是(单选题)
Q3. 您(被调查者)的性别:(单选题)
Q4. 学生的学号:1号填“1”;53号填“53”(填空题)
Q5. 学生的姓名:(填空题)
Q6. 学生的身体状况:(单选题)
良好
异常
Q7. 请详细说明异常情况(填空题)
Q8. 学生近14天的身体状况:(单选题)
良好
异常
Q9. 请详细说明异常情况(填空题)
Q10. 目前所在城市,请选择城市:(填空题)
Q11. 今日是否乘坐长途公共交通工具(如火车、动车、高铁、大巴、飞机等)?(单选题)
否
是
Q12. 学生最近14天是否有离莞出行?(如有离莞出行计划也需填写):(单选题)
否
是
Q13. 具体出行情况,起始日期:(填空题)
Q14. 是否今日从外地(东莞市外)返莞?(单选题)
否
是
Q15. 从何处返莞?选择城市:(填空题)
Q16. 学生近14天是否接触过“近14天出入过疫情重点防控地区(指湖北、浙江温州地区)”的人员?(单选题)
否
是
Q17. 学生近14天是否接触过疑似病例或确诊病例?(单选题)
否
是
Q18. 在东莞慧教育【防疫专栏】填报的【疫情防控信息调查】信息(如旅居史、接触史、身体状况等)是否有变动(单选题)
否
是
Q19. 具体信息变动情况(填空题)