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基于5月6日 四(1)班学生每日健康情况上报情况的网络问卷

发布时间:2020-05-12 08:12:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

请大家在5月6日早上9:00前如实填写,真实上报!谢谢配合!如身体有异常情况(如:发热(体温超过37.3℃)、乏力、干咳等症状出现及有与疫情严重地区人员接触史的)需随时把详细情况上报给班主任,不受时间限制。如所在地有变化也请私聊告知班主任。
欢迎帮我们回答问卷,这是我们毕业前实习调查设计,不讨论对错,请放心填写,谢谢。

Q1. 您家庭居住地是?(单选题)

    Q2. 您的年级是(单选题)

      Q3. 您(被调查者)的性别:(单选题)

        Q4. 学生的学号:1号填“1”;53号填“53”(填空题)

          Q5. 学生的姓名:(填空题)

            Q6. 学生的身体状况:(单选题)

            • 良好

            • 异常

            Q7. 请详细说明异常情况(填空题)

              Q8. 学生近14天的身体状况:(单选题)

              • 良好

              • 异常

              Q9. 请详细说明异常情况(填空题)

                Q10. 目前所在城市,请选择城市:(填空题)

                  Q11. 今日是否乘坐长途公共交通工具(如火车、动车、高铁、大巴、飞机等)?(单选题)

                  Q12. 学生最近14天是否有离莞出行?(如有离莞出行计划也需填写):(单选题)

                  Q13. 具体出行情况,起始日期:(填空题)

                    Q14. 是否今日从外地(东莞市外)返莞?(单选题)

                    Q15. 从何处返莞?选择城市:(填空题)

                      Q16. 学生近14天是否接触过“近14天出入过疫情重点防控地区(指湖北、浙江温州地区)”的人员?(单选题)

                      Q17. 学生近14天是否接触过疑似病例或确诊病例?(单选题)

                      Q18. 在东莞慧教育【防疫专栏】填报的【疫情防控信息调查】信息(如旅居史、接触史、身体状况等)是否有变动(单选题)

                      Q19. 具体信息变动情况(填空题)

                        非常感谢您花费宝贵时间来进行此次问卷调查!

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