Q1. 您的家庭月收入？（单选题）
Q2. 您月收入是多少？（单选题）
Q3. 您的家居住地是？（单选题）
Q4. 中文名字/Chinese Name（填空题）
Q5. 护照名字/Passport Name（填空题）
Q6. 护照号码/Passport No.（填空题）
Q7. 所在位置/Your Location（单选题）
回国/your home country
哈尔滨/in Harbin
中国旅行/travel in China
国外旅行/travel in abroad
Q8. Which country and city you travel?（填空题）
Q9. 是否停留/途径疫情高发地区?Whether stay/pass the high epidemic area?（单选题）
是
否
Q10. 是否与确诊/疑似/无症状感染者有密切接触史？/Whether have close contact with confirmed/suspected/asymptomatic infected persons?（单选题）
是
否
Q11. 14天内是否存在发热/咳嗽/乏力等症状?/Whether have fever /cough/fatigue within 14 days?（单选题）
是
否
Q12. 如果是，请详细说明症状或治疗情况/If yes,Please specify symptoms or treatment result.（填空题）
Q13. Whether you read the notice carefully and promise to obey the relative regulation that you will not return to China (for abroad students)or return school until got the HIT official notice?（单选题）
是
否
