Q1. 您的年龄：（单选题）
Q2. 请问您的性别是什么？（单选题）
Q3. 您的教育程度？（单选题）
Q4. 姓名（单选题）
陈欣彤
陈哲瀚
胡小满
林嘉玉
刘子睿
何毅杰
姜怀义
徐翊晗
徐昊然
陈思媛
吉雨萱
张锐
金彦瑾
尚子阅
卢俊赫
薛乔赫
朱月希
裴佑哲
陈依诺
林安超
薛豆豆
黄俊坤
任海薇
许文颜
尚明旭
刘芳雨
薛子涵
朱益丽
唐俊凯
朱奕豪
谷小鑫
徐涛
牛钰英
Q5. 所在班级：（填空题）
Q6. 您的电话号码（注明：爸爸或妈妈）（填空题）
Q7. 体温是否正常（单选题）
是
否
Q8. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q9. 有无其他不适（多选题）
有
无
Q10. 您当前所在的地区:（填空题）
Q11. 预定的返校日期：（填空题）
Q12. 预计返校时的交通方式（单选题）
飞机
火车
大巴
自驾
动车
Q13. 最近两周宝贝是否有以下现象：（多选题）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
Q14. 最近两周与您密切接触者是否有以下现象：（多选题）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无
Q15. 最近两周是否有湖北旅行史：（单选题）
有
无
