Q1. 您的年龄（单选题）
Q2. 您所在的职位是：（单选题）
Q3. 文化程度（单选题）
Q4. 本人姓名：（填空题）
Q5. 本人当日是否外出上班（不含居家远程办公）？（单选题）
是
否
Q6. 本人当日是否已测体温？（单选题）
是（注明体温）
否（注明体温）
Q7. 本人是否存在发热、咳嗽、乏力、胸闷、腹泻等不适症状？（单选题）
是
否
Q8. 本人是否接待过除宿舍以外的其他人员？（单选题）
是（接待原因、外来人员身份和接触史）
否
Q9. 本人是否参与宿舍聚集性活动（包括串门、聚餐、聚众聊天、聚众打机、线下棋牌或桌游等）？（单选题）
是（请具体列出 ）
否
Q10. 除必要的上下班和采购，本人是否存在因其他事宜的外出？（单选题）
是（事由、 地点、交通工具、出发时间、返回时间、接触史 ）
否
Q11. 本人当日是否于21：00前回到宿舍？（单选题）
是
否
Q12. 本人是否在宿舍单元楼或指定区域接受外卖和快递，交接时佩戴口罩？(若未接收外卖和快递请填写是)（单选题）
是
否
Q13. 本人出入宿舍时是否做到洗手、换鞋？（单选题）
是
否
Q14. 本人是否按照宿舍安排完成居家消毒？（每周至少三次，宿舍消毒安排详见附件）（单选题）
是
否
Q15. 本人是否知晓并做到酒精消毒剂和消毒水正确安全存放和使用？（单选题）
是
否
Q16. 本人是否将废弃口罩放入指定垃圾桶？（若无废弃口罩请填是）（单选题）
是
否
Q17. 当日生活垃圾是否已丢弃？（如无生活垃圾请填是）（单选题）
是
否
Q18. 本人在2周内是否接触过来自武汉、温州人员，或者是否接触过新型冠状病毒确诊患者、疑似患者？（单选题）
是（说明接触史）
否
Q19. 本人当日是否发生疫情的其他情况？（单选题）
是（请说明情况）
否
