Q1. 您的职业是？（单选题）
Q2. 婚姻状况？（单选题）
Q3. 幼儿姓名：（填空题）
Q4. 请选择日期：（填空题）
Q5. 幼儿当日是否出门（单选题）
是(同行人员，具体地点）
否
Q6. 幼儿当日居住所在省市地区:（填空题）
Q7. 当日所在地具体地点（具体到村小区）（填空题）
Q8. 当日与幼儿一起居住的家人（多选题）
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
姥姥
姥爷
其他
Q9. 幼儿当日体温（填空题）
Q10. 幼儿及家人当日是否有疑似确诊及医学隔离患者（单选题）
是
否
Q11. 家长当日是否出门（单选题）
是
否
Q12. 您的地理位置:（填空题）
Q13. 幼儿及家人当日是否接触过家人以外的人员（单选题）
是
否
Q14. 幼儿及家人当日是否接触重灾区或武汉返回人员（单选题）
是
否
Q15. 幼儿及家人当日是否返并（单选题）
是请填写返并时具体交通工具同行人员
否
Q16. 幼儿及家人当日是否有疫区及疑似确诊病例接触史（单选题）
是
否
Q17. 幼儿家人当日所住地是否发生疫情（国家卫健委确诊宣布）（单选题）
是
否
Q18. 您对我们有什么建议或意见？（填空题）
