Q1. 您家庭背景是？（单选题）
Q2. 你所在的年级（单选题）
Q3. 您的学历是？（单选题）
Q4. 孩子的姓名：（填空题）
Q5. 是否发烧（填空题）
Q6. 体温多少（填空题）
Q7. 一起生活的家庭成员有无外出省外或境外，有无接触省外或境外来人，并请详细说明情况（填空题）
Q8. 是否外到其它省、市、县区（是填是，否不填）（填空题）
Q9. 是否胸闷 （是填是，否不填）（填空题）
Q10. 是否咳嗽（是填是，否不填）（填空题）
Q11. 有无武汉接触史（有填有，无不填）（填空题）
Q12. 是否呕吐（是填是，否不填）（填空题）
Q13. 您的地理位置：（填空题）
