Q1. 您的婚姻状况(单选题)
Q2. 您的年龄阶段是?(单选题)
Q3. 班级(填空题)
Q4. 学生姓名(填空题)
Q5. 家庭成员几人(填空题)
Q6. 学生体温(填空题)
Q7. 家庭成员1(多项填空题)
关系(爸爸、妈妈、爷爷、妹妹、姐姐等)
体温
Q8. 家庭成员2(多项填空题)
关系(爸爸、妈妈、爷爷、妹妹、姐姐等)
体温
Q9. 家庭成员3(多项填空题)
关系(爸爸、妈妈、爷爷、妹妹、姐姐等)
体温
Q10. 家庭成员4(多项填空题)
关系(爸爸、妈妈、爷爷、妹妹、姐姐等)
体温
Q11. 家庭成员5(多项填空题)
关系(爸爸、妈妈、爷爷、妹妹、姐姐等)
体温
Q12. 家庭成员6(多项填空题)
关系(爸爸、妈妈、爷爷、妹妹、姐姐)
体温
Q13. 家庭全体成员健康情况(填写是或否)(填空题)
Q14. 家庭成员有无外出(填写有或无)(填空题)
Q15. 若家庭成员有外出,请填写情况说明(外出人员,外出地点,交通工具,外出时间,有无群体接触等)(填空题)
Q16. 联系方式(填空题)