Q1. 请问您的性别是？（单选题）
Q2. 你所在的地区属于？（单选题）
Q3. 所在班别是（单选题）
叮叮班
啦啦班
乐乐班
Q4. 幼儿名字（填空题）
Q5. 孩子今天的体温（填空题）
Q6. 孩子今天的身体状况（多选题）
良好
咳嗽
发烧
胸闷
其他症状
Q7. 是否有接触史 （单选题）
是
否
Q8. 家人/同住人员是否出现发热、咳嗽、胸闷等异常情况？（单选题）
否
是
Q9. 寒假期间有无外出(指离开佛山)（单选题）
有
无
Q10. 目前的所在地（单选题）
湖北省
佛山市内
广东省内非佛山的其他城市
国内其他省（含港澳台）
国外
Q11. 是否有医学观察史 （单选题）
是
否
Q12. 请您留下您的手机号（填空题）
