Q1. 您家庭每个月的收入是否会透支？（单选题）
Q2. 你所在的年级？（单选题）
Q3. 您的职业？（单选题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 手机（填空题）
Q6. 昨天是否在茂名市区（填是或否）（填空题）
Q7. 昨天不在茂名市区的，请填写详细地址。在市区的，填写：市区。（填空题）
Q8. 是否在4月5日后从茂名市外返回茂名，如果不是，请填否，如果是，请填是，请务必到所在社区（村）报备，并与吕主任联系。（填空题）
Q9. 昨天活动主要区域。（填空题）
Q10. 自4月5日以来是否来有接触从湖北省、港澳台、国外回来的人员？（有则填“有”，并向吕主任报备。无则填“无”）（填空题）
Q11. 昨天体温多少度？（准确到0.1）（填空题）
Q12. 昨天的身体状况（请务必填良好、感冒、咳嗽、发热、乏力中的一个或多个，不要填其它内容，如有发热症状，请致电吕主任，谢谢！）（填空题）
Q13. 出现异常症状处理地点（如没有，请填无）（填空题）
