Q1. 您的年级：（单选题）
Q2. 请问您的性别是？（单选题）
Q3. 您的生源地？（单选题）
Q4. 学生姓名（填空题）
Q5. 学生座位号（填空题）
Q6. 学生当前的身体健康状况是：（单选题）
良好
异常(发热，体温在37.3度以上)
异常(咳嗽)
异常(乏力)
异常(多种或其他症状)
Q7. 家庭成员当前的身体健康状况是：（单选题）
良好
异常(发热，体温在37.3度以上)
异常(咳嗽)
异常(乏力)
异常(多种或其他症状)
Q8. 学生近14天是否到达或途经疫情重点防控地区（指湖北、浙江温州地区）？（单选题）
否
是
Q9. 学生近14天是否接触过“近14天出入过疫情重点防控地区（指湖北、浙江温州地区）”的人员？（单选题）
否
是
Q10. 学生近14天是否有接触过疑似病例/确诊病例？（单选题）
否
是
Q11. 学生近7天是否到达或途经以下城市？（单选题）
否
河南-南阳
河南-驻马店
河南-信阳
江西-南昌
江西-九江
江西-上饶
湖南-岳阳
湖南-邵阳
湖南-娄底
安徽-阜阳
Q12. 你（学生本人）和家人以及亲戚朋友是否有以下地区旅居史？（单选题）
否
日本
意大利
韩国
美国
伊朗
德国
法国
西班牙
英国
泰国
菲律宾
香港
澳门
台湾
Q13. 同住的家庭成员近14天是否有以下情况？（多选题）
到达或途经疫情重点防控地区（指湖北、浙江温州地区）
接触过近14天出入过疫情重点防控地区（指湖北、浙江温州地区）的人员
接触过疑似病例/确诊病例
疑似病例/确诊病例
以上均无
Q14. 学生今天是否有乘坐长途公共交通工具？（单选题）
否
公共汽车
飞机
火车
其他
Q15. 学生当前是否在东莞？（如不在东莞，请填写所在地，如：广东佛山）（单选题）
是
否
