Q1. 您的家居住地是？（单选题）
Q2. 您的年龄段？（单选题）
Q3. 请问您的性别是什么？（单选题）
Q4. 您的姓名：（填空题）
Q5. 您目前是否在佛山（单选题）
是
否，在湖北
否，在浙江温州
否，在广东省外（除湖北，温州）
否，广东省内，佛山市外
Q6. 近14天有无密切接触过湖北地区健康人群（单选题）
有
无
Q7. 是否当天返回佛山（单选题）
否
是，从湖北回来
是，从浙江温州回来
是，从广东省外（除湖北、温州）回来
是，从广东省内，佛山市外回来
Q8. 近14天有无密切接触过确诊或疑似病例（单选题）
有
无
Q9. 目前是否在进行医学观察（单选题）
否
是，在湖北居家观察
是，在湖北集中观察
是，在湖北以外地区居家观察
是，在湖北以外地区集中观察
Q10. 学生本人或家长是否疑似病例（单选题）
是
否
Q11. 学生本人或家长是否确诊病例（单选题）
是
否
Q12. 学生本人或家长身体有无异常表现（单选题）
无
有，请描述出现的症状（如发热超过37.3℃，干咳、乏力、胸闷等）
Q13. 您现在所处位置（填空题）
Q14. 您的学号（填空题）
