Q1. 您的婚姻关系？（单选题）
Q2. 您的家庭背景？（单选题）
Q3. 您的姓名：（填空题）
Q4. 你的户籍（填空题）
Q5. 今天你的体温，请填写具体度数（填空题）
Q6. 今天是否有咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状（多选题）
无身体不适
有其中一项或多项症状
其他不适
Q7. 今天接触的亲属及朋友，有无咳嗽、胸闷、发热、乏力、干咳等症状（多选题）
无身体不适
有其中一项或多项症状
Q8. 是否接触过以下人员？（多选题）
接触过从湖北地区回来的人员
接触过确诊或疑似的病患
在定点医院就医或与定点医院的医生、病人接触过
无相关接触史
Q9. 如果今天有就医或其他特殊情况，请说明（填空题）
Q10. 今天所在城市地区（多选题）
濠江区
汕头市内
广东省内
其他省市
Q11. 你现在所处的位置(填写详细地址）：（填空题）
Q12. 您的地理位置：（填空题）
Q13. 今天活动情况（多选题）
外出
宅在家里
Q14. 你14天内接触过以下哪些地方的人（多选题）
湖北省
河南省
浙江省
广州市
深圳市
温州市
以上都没有
Q15. 您的手机号（填空题）
