Q1. 您目前的居住地？（单选题）
Q2. 你的月收入？（单选题）
Q3. 五位数学号（填空题）
Q4. 学生姓名（填空题）
Q5. 目前本人所在地（填空题）
Q6. 今天本人或家人是否与疫情地人员（包括国外、港澳台返回人员）或新冠疑似病例人员有密切接触（单选题）
是
否
Q7. 今天您的体温为多少（单选题）
水银温度计或电子温度计结果
额温枪结果
Q8. 请选择自己目前的健康状态？（多选题）
健康、无状况
发热（额温超过36.8°或腋温超37.3°）
干咳
肌肉酸痛乏力
其他
Q9. 就医情况：（单选题）
到医院
家里自己吃药
Q10. 是否已和街道社区或村委联系？（单选题）
是
否
Q11. 请选择其他家庭成员目前的健康状况？（单选题）
全部健康
有成员身体不适，请在下面列明（如：爸爸发烧37.6度，肌肉酸痛乏力）
Q12. 就医情况：（单选题）
到医院
家里自己吃药
Q13. 今天，本人是否前往湖北或境外（含港澳台）？（单选题）
是
否
Q14. 今天，本人是否从湖北或境外（含港澳台）抵达佛山？（单选题）
是
否
Q15. 您及家人是否完成粤康码亮码（凌晨至16：00之间亮码）？（单选题）
是
否（如果没有尽快亮码）
Q16. 你或家长是否又完成健康打卡（单选题）
是
否
Q17. 联系方式（填空题）
