Q1. 您的家居住地是？（单选题）
Q2. 婚姻情况？（单选题）
Q3. 你是（单选题）
Q4. 学生姓名（填空题）
Q5. 健康码颜色（单选题）
绿色
黄色
红色
Q6. 学生户籍地（省、地市）（填空题）
Q7. 学生的所在地有无变动？（单选题）
有
无
Q8. 学生今天人在哪里？（省、地市）（填空题）
Q9. 学生有无被集中医学隔离？（单选题）
有
无
Q10. 体温是否正常（单选题）
正常
异常
Q11. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q12. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？（单选题）
有
无
Q13. 家人或同住人员有无出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q14. 是否与确诊病例或疑似病例接触（单选题）
是
否
Q15. 有无其他不适（单选题）
有（请说明）
无
Q16. 其他需要说明的问题。（有，如实填写；没有，填“无”）（填空题）
Q17. 是否与境外返温人员（留学生）有接触（单选题）
是
否
