Q1. 您的教育程度?(单选题)
Q2. 您的年级:(单选题)
Q3. 家庭背景是?(单选题)
Q4. 请选择日期:(填空题)
Q5. 您的姓名:(填空题)
Q6. 班级(单选题)
小小班
小班
中班
大班
Q7. 人员类别(学生/教职工)(单选题)
教职工
学生
Q8. 您的体温是否正常(单选题)
正常
异常
Q9. 您有无咳嗽(单选题)
有
无
Q10. 您有无其他不适(单选题)
有
无
Q11. 您的周围人群(含小区)2人或小区以上出现发热、干咳或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)
有
无
Q12. 您的家人或同住人员有出现发热、干咳等症状(单选题)
有
无
Q13. 您是否与确诊病例接触(单选题)
是
否
Q14. 3月1日前是否返温(针对不在温幼儿及教职工)(填空题)
Q15. 您的地理位置:(填空题)