Q1. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q2. 您的年龄？（单选题）
Q3. 请问您目前的婚姻情况？（单选题）
Q4. 填表日期：（填空题）
Q5. 您的姓名：（填空题）
Q6. 您当前所在的地区:（填空题）
Q7. 你昨天下午的体温是否正常（如填"否"请填写体温度数）（单选题）
是（37.2°以下）
否
Q8. 你今天上午的体温是否正常（如填"否"请填写体温度数）（单选题）
是（37.2°以下）
否
Q9. 最近您自己是否有以下现象：（多选题）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
Q10. 最近两周与您密切接触者是否有以下现象：（多选题）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无
Q11. 你的家人或所住小区是否有两人及以上确诊及疑似病人（单选题）
有
无
Q12. 上述答案如"是"请填写你的详细地址。（填空题）
Q13. 目前是否居住在温州地区以外（单选题）
是
否
Q14. 目前居住在温州地区以外的是否准备在3月1日前返温（单选题）
是
否
