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关于童乐幼儿园大一班日常健康上报表4.11状况在线问卷

发布时间:2020-04-19 10:47:01 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请家长们每日如实填写健康状况,谢谢配合。
亲爱的同学,您好!恳请您用几分钟的时间帮忙填答这份问卷。

Q1. 请问您的性别是?(单选题)

    Q2. 你所在的地区属于?(单选题)

      Q3. 填写日期:(填空题)

        Q4. 班级(单选题)

        • 托班

        • 小班

        • 中一班

        • 中二班

        • 大一班

        • 大二班

        • 教职工

        Q5. 现在居住的详细地址(填空题)

          Q6. 体温是否正常(单选题)

          • 异常

          • 正常

          Q7. 有无咳嗽(单选题)

          Q8. 有无其他身体不适(单选题)

          Q9. 你的家人是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)

          • 是 (请简单描述)

          Q10. 周围人群中(含居住小区)有出现发热干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)

          • 没有

          Q11. 联系电话(填空题)

            感谢您百忙中抽空填写我们的问卷,此问卷只作数据调查,我们会保留您的个人信息。最后祝您工作顺利。

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