Q1. 请问您的性别是?(单选题)
Q2. 你所在的地区属于?(单选题)
Q3. 填写日期:(填空题)
Q4. 班级(单选题)
托班
小班
中一班
中二班
大一班
大二班
教职工
Q5. 现在居住的详细地址(填空题)
Q6. 体温是否正常(单选题)
异常
正常
Q7. 有无咳嗽(单选题)
有
无
Q8. 有无其他身体不适(单选题)
有
无
Q9. 你的家人是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)
是 (请简单描述)
否
Q10. 周围人群中(含居住小区)有出现发热干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)
有
没有
Q11. 联系电话(填空题)