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对于产三区健康申报表4-11状况在线调研

发布时间:2020-04-18 16:18:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
欢迎您参与我们的调查问卷,回答完成后,我们有神秘礼物等你拿哦~

Q1. 请问您的年龄是?(单选题)

    Q2. 您婚姻状况是?(单选题)

      Q3. 您每月的收入水平?(单选题)

        Q4. 目前所在科室(填空题)

          Q5. 目前有无面部和/或手部皮肤损伤(单选题)

          • 有,具体部位

          Q6. 有无以下症状(多选题)

          • 发热,温度(℃):

          • 乏力

          • 干咳

          • 腹泻

          • 其他

          Q7. 有无出现无效或防护不当等情况(多选题)

          • 医用防护口罩漏气

          • 防护服破损

          • 手套破损

          • 其他

          Q8. 近期是否离开惠阳境内?(单选题)

          Q9. 何时往返/离开惠阳境内?(填空题)

            Q10. 往返/去往何地?(填空题)

              Q11. 其他需要说明的情况:(填空题)

                Q12. 本人及配偶、家属(亲友)是否14天内已从或48小时内将从境外(指中国大陆以外)返回惠州?(单选题)

                • 是(选此项的,请继续填写)

                再次感谢您接受此次的调查,谢谢您的支持与参与。稍后会有红包奉上哦!

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