Q1. 请问您的年龄是?(单选题)
Q2. 您婚姻状况是?(单选题)
Q3. 您每月的收入水平?(单选题)
Q4. 目前所在科室(填空题)
Q5. 目前有无面部和/或手部皮肤损伤(单选题)
有,具体部位
无
Q6. 有无以下症状(多选题)
无
发热,温度(℃):
乏力
干咳
腹泻
其他
Q7. 有无出现无效或防护不当等情况(多选题)
无
医用防护口罩漏气
防护服破损
手套破损
其他
Q8. 近期是否离开惠阳境内?(单选题)
是
否
Q9. 何时往返/离开惠阳境内?(填空题)
Q10. 往返/去往何地?(填空题)
Q11. 其他需要说明的情况:(填空题)
Q12. 本人及配偶、家属(亲友)是否14天内已从或48小时内将从境外(指中国大陆以外)返回惠州?(单选题)
否
是(选此项的,请继续填写)