Q1. 您的性别是？（单选题）
Q2. 教育程度（单选题）
Q3. 风险级别（单选题）
高
中
低
Q4. 今日体温（填空题）
Q5. 曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、 疑似病例、无症状感染者（单选题）
是
否
Q6. 今日与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、 无症状感染者有密切接触（单选题）
是
否
Q7. 今日有武汉和 境外高风险地区旅居史（单选题）
是
否
Q8. 今日与非武汉市等中高风险地区旅居史或与入境来皖（回皖）人员有密切接触（单选题）
是
否
Q9. 旅居史详情（何时从何地返回何处）或者填写"无"（填空题）
Q10. 今日有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状者（单选题）
是
否
Q11. 处理方式（单选题）
住院治疗
学校送医
自行就医
医学隔离
集中隔离
居家隔离
正常
Q12. 备注（隔离人员，应记录隔离开始日期和结束日期）（填空题）
Q13. 请您留下您的联系电话（填空题）
