Q1. 您的家居住地是？（单选题）
Q2. 你的年龄范围是（单选题）
Q3. 出生日期: 年 月 日（填空题）
Q4. 身份证号:（填空题）
Q5. 常住地属于:（单选题）
城镇
农村
Q6. 工作人员性质：（单选题）
一线员工（业务、生产、服务人员）
二线员工（行政、财务、人事、管理人员）
Q7. 新冠疫苗接种次数:（单选题）
未接种
1剂次
2剂次
3剂次
4剂次
Q8. 接种疫苗种类(可多选)（多选题）
灭活疫苗（□科兴 □国药）
重组亚单位疫苗
腺病毒载体疫苗
mRNA
Q9. 最后一次疫苗接种时间距今:（单选题）
<3个月
3-6月
≥6月
Q10. 流感疫苗接种史:是否接种过流感疫苗:（单选题）
是
否
Q11. 流感疫苗最近接种日期: 年 月 日;（填空题）
Q12. 是否感染过新冠: （单选题）
是
否
Q13. 当前是否因新冠感染休假中（单选题）
休假中
在岗
Q14. 判断感染的依据:（单选题）
核酸检测
抗原自行检测
根据症状
Q15. 本次阳性期间出现的症状（多选）（多选题）
发热
头痛
头晕
咽痛
胸痛
腰痛
肌肉酸痛
骨或关节痛
干咳
咳痰
鼻塞
流涕
恶心/纳差
呕吐
腹泻
味觉减退
嗅觉减退
结膜炎
其他
Q16. 发热最高 ℃ （填空题）
Q17. 发热持续天数（单选题）
1
2
3
4
5
5天以上
Q18. 降血压类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q19. 抗原转阴时间:（单选题）
5天以内;
6-7天;
8-10天;
>10天;
未测
Q20. 核酸转阴时间:（单选题）
5天以内;
6-7天;
8-10天;
>10天;
未测
Q21. 是否门诊:（单选题）
是，门诊就诊次数
否
Q22. 住院日期（填空题）
Q23. 是否重症:（单选题）
是
否
Q24. 重症日期（填空题）
Q25. 若现已戒酒，戒酒起始时间为□□□□年（例如：1987年）（填空题）
Q26. 基础疾病（多选）:（多选题）
无
高血压，已明确诊断□□年
收缩压140-159mmHg，
舒张压90-99mmHg
收缩压160-179mmHg，
舒张压100-109mmHg
收缩压≥180mmHg，
舒张压≥110mmHg
糖尿病，已明确诊断□□年
高血脂
慢性心脏病或做过心脏手术
慢性支气管炎
哮喘
肾脏疾病
肝脏疾病
胰腺疾病
脑梗脑卒中
心理疾病
精神疾病
免疫系统疾病
肿瘤
其他疾病
Q27. 抽烟情况（单选题）
目前吸烟
既往吸烟，现已戒烟
不吸烟
Q28. 抽烟起始时间为□□□□年（例如：1987年）（填空题）
Q29. 若现已戒烟，戒烟起始时间为□□□□年（例如：1987年）（填空题）
Q30. 您吸烟的频率大致为？（单选题）
≥20支/天
10～20支/天
5～10支/天
≤5支/天
Q31. 喝酒情况（单选题）
目前饮酒
既往饮酒，现已戒酒
不饮酒
Q32. 饮酒起始时间为□□□□年（例如：1987年）（填空题）
Q33. 您是否长期使用某种药物?（单选题）
是
否
Q34. 您主要饮用下列哪种酒（单选）？（单选题）
白酒
黄酒
红酒
啤酒
Q35. 阳性后情况（多选） :（多选题）
日常活动不受限
日常活动受限
住院不输氧
住院输氧
高流量输氧住
插管住院
机械呼吸或器官支持
Q36. 您每次饮酒（白酒、黄酒、红酒）量约为□□两；啤酒□□瓶（多选题）
白酒、黄酒、红酒量约为□□两
啤酒□□瓶
Q37. 恢复时间:从阳性或出现症状至自我感觉明显好转，症状基本消失（单选题）
1-3天;
4-5天;
6-7天;
8-10天;
>10天
Q38. 如果是，药物服用的种类与时间 镇静安眠类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q39. 您饮酒的频率大致为？（单选题）
≥14次/周
7～13次/周
3～6次/周
≤1次/周
Q40. 降血糖类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q41. 激素类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q42. 抗结核类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q43. 抗肿瘤类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q44. 抗病毒类（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q45. 其他药物（单选题）
是，用药持续时间为□□年（例如：5年）
否
Q46. 请留下您的联系方式（填空题）
