Q1. 性别（单选题）
Q2. 您的年龄？（单选题）
Q3. 您的职业是？（单选题）
Q4. 您所在的地区是?（单选题）
A.市中区
B.东兴区
C.威远县
D.资中县
E.隆昌市
F.经开区
G.高新区
H.内江市外
Q5. 您现在常住地是?（单选题）
A.城市（县城）
B.农村
Q6. 您是否参加了12月第一轮《内江市居民新冠病毒感染情况调查》?（单选题）
A.是
B.否
Q7. 目前，您是否已经痊愈?（单选题）
A.是
B.否
Q8. 您在抵达内江市之前，是否在外地感染了新冠病毒?（单选题）
A.是
B.否
Q9. 您是否属于患有下列基础疾病或属于以下特殊人群: [可多选]（多选题）
A.慢阻肺
B.糖尿病
C.高血压
D.心脑血管疾病
E.肾脏疾病
F.其他呼吸系统疾病
G.免疫系统疾病
H.肿瘤
I.孕妇
J.我无以上任何情况
Q10. 2022年12月以来，您是否感染了新冠病毒?（单选题）
A.感染过，核酸检测阳性
B.感染过，仅抗原检测阳性
C.未做任何检测，但有明显新冠病毒感染症状
D.我没有感染
Q11. 您首次出现新冠病毒感染症状的大致时间是?（填空题）
Q12. 您是否属于2023年1月以来，自内江市外返回人员?（单选题）
A.是
B.否
Q13. 您是否进行了第二剂次新冠疫苗加强针接种?（单选题）
A.是
B.否
Q14. 您未进行第二剂次新冠疫苗加强针接种的主要原因是?（单选题）
A.我认为不需要接种加强针
B.前往接种点不方便
C.个人时间不便
D.我有接种禁忌症
E.我感染了新冠病毒，暂不适合接种加强针
F.其他原因，请填写
Q15. 您是否在核酸或抗原转阴后，又再一次检测到核酸或抗原阳性?（单选题）
A.是
B.否
C.转阴后未测
D.一直未测
Q16. 您在首次核酸或抗原转阴后，多久再一次测到阳性的?（单选题）
A.1周内
B.2周内
C.2周以上
Q17. 2022年12月以来，您以及与您共同长期居住人员共有几人? (包含您自己在内)（单选题）
A.1（即仅有自己1人居住）
B.2
C.3
D.4
E.5
F.其他，请填写共同居住者人数
Q18. 2022年12月以来，您共同居住者中几人出现新冠感染症状(如发烧、咳嗽、疼痛、动、畏寒、味觉减退等) ? (包含您自己在内)（单选题）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5
G.其他，请填写出现感染症状共同居住者人数
Q19. 2022年12月以来，在您共同居住者中检测情况(包含您自己在内)？（多项填空题）
有几个人做了核酸或抗原检测?
核酸或抗原阳性的有几个人?
Q20. 2022年12月以来，您以及与您共同长期居住人员中有几个人因新冠病毒感染在医院住院治疗(包含您自己在内)?（单选题）
A.0
B.1
C.2
D.3
E.4
F.5
G.其他，请填写出现感染症状共同居住者人数
Q21. 您家中目前的药品储备情况是?（多选题）
A.退烧、止痛药
B.止咳化痰药
C.抗生素类药物
D.与预防或对症治疗新冠感染症状相关的中草药、中成药
E.我家里没有储备以上药物
Q22. 如果您出现或者再次出现新冠病毒感染，您首选的可能的应对方式是?（单选题）
A.不需用药，居家观察
B.自行用药，居家观察
C.前往个体诊所医治
D.前往乡镇卫生院或社区卫生服务中心
E.前往县级及以上医疗机构
F.根据自我评估，我感染后可能需要尽快住院以防止病情加重
