Q1. 请问您的性别(单选题)
Q2. 您的家庭居住地是?(单选题)
Q3. 您的家庭居住地是?(单选题)
Q4. 姓名(填空题)
Q5. 班级(填空题)
Q6. 身份(单选题)
学生
教职工
Q7. 身份证号(填空题)
Q8. 当前居住地社区/行政村(填空题)
Q9. 是否感染新冠病毒(未做核酸、抗原检测,但出现相关症状的疑似人员填写“是”)(填空题)
Q10. 基础疾病“三高、心脑血管疾病等”(填空题)
Q11. “疫苗接种”第一针时间(填空题)
Q12. “疫苗接种”第二针时间(填空题)
Q13. “疫苗接种”加强针接种时间(没有填无)(填空题)
Q14. “疫苗接种”加强针第二剂接种时间(没有无)(填空题)
Q15. 请留下您的手机,方便我们跟您取得联系(填空题)