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对于大邱庄糖签人员健康档案调研问卷表

发布时间:2023-01-26 17:03:01 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
现在我们马上开始做问卷吧,先回答完的我们会有小礼物哦。

Q1. 性别(单选题)

    Q2. 目前的情感状况?(单选题)

      Q3. 您的职业:(单选题)

        Q4. 手机号后四位(区别重名患者)(填空题)

          Q5. 姓名(填空题)

            Q6. 糖尿病类型(单选题)

            • 1型糖尿病

            • 2型糖尿病

            • 妊娠糖尿病

            Q7. 确诊日期(填空题)

              Q8. 6。是否有家族史(单选题)

              Q9. 患者身高体重(填空题)

                Q10. 患者腰围臀围(填空题)

                  Q11. 是否患有高血压(单选题)

                  Q12. 有无既往病史(如:冠心病、脑梗等、没有填写无)(填空题)

                    Q13. 近期空腹血糖情况(单选题)

                    • 高于正常范围

                    • 正常范围

                    Q14. 近期餐后血糖(单选题)

                    • 高于正常范围

                    • 正常范围

                    Q15. 血糖监测频率(单选题)

                    • 每周一次

                    • 每周2到3次

                    • 每周5次

                    • 每天一次

                    Q16. 最近一次血压情况(高压、低压均要填写)(填空题)

                      Q17. 近期心率(填空题)

                        Q18. 最近三个月糖化血红蛋白数值(未检测的填写无)(填空题)

                          Q19. 糖尿病用药情况(多选题)

                          • 口服降糖药

                          • 胰岛素

                          • 不用药

                          Q20. 糖尿病急性并发症(多选题)

                          • 低血糖

                          • 酮酸中毒

                          • 高渗透性昏迷乳酸中毒

                          Q21. 已确诊的糖尿病并发症(多选题)(多选题)

                          • 高血压

                          • 眼底病变

                          • 周围神经病变

                          • 糖尿病足

                          • 下肢血管病变

                          • 自主神经病变

                          • 冠心病

                          Q22. 每日食盐用量(单选题)

                          • 小于6g(口味轻)

                          • 小于8g(口味正常)

                          • 小于10g(口味重)

                          Q23. 是否有运动的习惯(单选题)

                          Q24. 是否吸烟(单选题)

                          Q25. 是否喝酒(单选题)

                          Q26. 睡眠情况(单选题)

                          • 一般

                          Q27. 是否吃助眠药(单选题)

                          Q28. 您最近一次空腹血糖和餐后血糖是多少?如没测可以不填(填空题)

                            对于你所提供的信息,我们表示诚挚的感谢!

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