Q1. 您的年级？（单选题）
Q2. 您的家庭居住地是？（单选题）
Q3. 请问您目前的婚姻情况？（单选题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 是否感染新冠（单选题）
是
否
疑似感染
Q6. 确诊方式（如核酸阳性或抗原阳性）（填空题）
Q7. 新冠感染或疑似时间（填空题）
Q8. 是否发热（单选题）
是
否
Q9. 发热最高温度（填空题）
Q10. 请选择日期：开始发热日期（填空题）
Q11. 请选择日期：发热结束日期（填空题）
Q12. 请选择日期：咳嗽开始日期（填空题）
Q13. 请选择日期：咳嗽最严重的时间（填空题）
Q14. 是否因咳嗽无法入睡或夜间因咳嗽醒来，如有，请说明情况（填空题）
Q15. 咳痰情况（如：白色痰液）（填空题）
Q16. 服用其它药物情况（时间周期，如服用芬必得3天）（填空题）
Q17. 其它情况（填空题）
Q18. 服药原因（填空题）
Q19. 请选择日期：开始时间（填空题）
Q20. 服药方式（上中下午、餐前餐后）（填空题）
Q21. 服药剂量与周期（如：每天服药4片，共服药3天）（填空题）
Q22. 咳嗽表现（如：服药第3天白天咳嗽明显减缓，晚上咳嗽比较严重但能入睡）（填空题）
Q23. 睡眠情况（如：服药第3天白天咳嗽明显减缓，晚上咳嗽比较严重但能入睡）（填空题）
Q24. 服药后是否出现与药物相关的不适症状（单选题）
是
否
Q25. 如出现不适，请说明（如：服药第1天下午有少许头晕、晚饭时嗜睡；服药第2天胃部有不适）（填空题）
Q26. 请选择日期：停止时间（填空题）
Q27. 停止原因（如：情况好转无需继续服药等）（填空题）
Q28. 停药后是否仍出现服药时的不适症状或其他症状，如有，请具体说明（填空题）
Q29. 停药后咳嗽情况（频次或睡眠）（填空题）
Q30. 其它情况（填空题）
