Q1. 您的年龄（单选题）
Q2. 您家庭背景？（单选题）
Q3. 请选择您常居的城市:（填空题）
Q4. 请选择您是否具有以下既往病史：（多选题）
无
高血压病
糖尿病
心脏疾病
肺部疾病
慢性肾病
风湿免疫疾病
肿瘤
其他
Q5. 请选择您通常每日睡眠时间：（单选题）
小于5小时
5～7小时
大于8小时
Q6. 请选择您接种新冠疫苗情况：（单选题）
未接种
已接种一针
已接种两针
已接种三针
已接种四针/吸入式
Q7. 请选择您接种第一针疫苗距离目前时间段：（单选题）
未接种
0～3个月
4～6个月
7～9个月
大于9个月
Q8. 请选择您接种最后一针/吸入疫苗距离目前时间段：（单选题）
未接种
0～3个月
4～6个月
7～9个月
大于9个月
Q9. 请问您感染新冠病毒的类型：（单选题）
无症状
轻症（主要表现为发热、肌肉酸痛、咳嗽咳痰、乏力等）
重型（主要有呼吸困难、胸闷心悸，需住院治疗）
Q10. 请问您平时月经持续天数：（单选题）
小于3天
3～7天
8～10天
大于10天
Q11. 请问您感染新冠后是否有如下症状：（多选题）
无症状
发热
头痛
咽喉痛
全身肌肉酸痛（如腰疼、臀部、咀嚼时等）
鼻塞流涕
咳嗽咳痰
食欲不佳
恶心呕吐
腹泻
胸闷心慌
胸口痛
呼吸困难
皮肤痒
嗅觉味觉减退
其他（可具体描述）
Q12. 请您选择感染期间所使用的药物：（多选题）
未服药
对乙酰氨基酚
布洛芬
洛索洛芬
西乐葆
日夜百服宁
连花清瘟
康泰克
感冒通
三九感冒灵
小柴胡
蒙脱石散
肠道益生菌类（可具体描述）
抗病毒类口服液（可具体描述）
中草药（可具体描述）
化痰药（可具体描述）
止咳药（可具体描述）
其他药物（可具体描述）
Q13. 月经经量的改变：（单选题）
无
经量减少
经量增多
Q14. 请问您平时的月经周期多少天：（单选题）
小于21天
21～27天
28～35天
大于36天
Q15. 请问您第一次来月经的年龄：（填空题）
Q16. 请问您最早感染新冠的日期：（单选题）
核酸检测阳性（请填写日期）
自测抗原阳性（请填写日期）
未检测
Q17. 请问您是否伴有痛经：（单选题）
否
轻度痛经
重度痛经（需口服止痛药等）
Q18. 请您记录最近一次月经来潮时间：（填空题）
Q19. 请您记录再前一次月经来潮的时间：（填空题）
Q20. 请您选择近6个月内是否有月经变化：（单选题）
无
有
Q21. 请问您近3个月内是否使用雌/孕激素相关药物：（单选题）
否
是（请具体填写药物名称）
Q22. 月经周期的改变：（单选题）
无
周期变短
周期变长
Q23. 月经经期的改变：（单选题）
无
经期变短
经期变长
Q24. 请问您自觉平时月经经量如何：（单选题）
正常
经量偏少
经量偏多
Q25. 非月经期出现阴道出血：（单选题）
否
是
Q26. 经期痛经症状的改变：（单选题）
无
痛经减轻
痛经加重
Q27. 您对我们有什么建议或意见？（填空题）
