Q1. 请问您的年龄是？（单选题）
Q2. 您本身的薪资水平？（单选题）
Q3. 您的学历（单选题）
Q4. 辅助生殖周期病历号（填空题）
Q5. 本次计划（多选题）
取卵+全胚冷冻/冻卵
取卵+鲜胚移植
冻胚移植
Q6. 女方是否感染新冠病毒以及如何确定自己感染（单选题）
未感染
无症状，新冠病毒核酸或抗原阳性
出现症状，新冠病毒核酸或抗原阳性
出现可疑症状，但未检测核酸或抗原
Q7. 女方开始出现新冠感染症状或首次发现新冠病毒核酸/抗原阳性的时间（不确定准确时间估计一个具体时间即可）（填空题）
Q8. 女方新冠病毒感染【1个月内】出现了以下哪些症状（可多选）（多选题）
发热、寒战
鼻塞流涕、打喷嚏、咽喉肿痛、咳嗽、咳痰
头痛、肌肉酸痛、乏力
嗅觉、味觉减退/改变
恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状
呼吸困难、低氧血症、心慌
其他
无症状
Q9. 女方新冠病毒感染【1个月后】存在以下哪些症状（可多选）（多选题）
无症状
感染距今不足1个月
咳嗽、咳痰
乏力、头痛、头晕
嗅觉、味觉减退/改变
认知和心理健康影响（记忆力减退、睡眠障碍、焦虑、抑郁等）
其他
Q10. 女方感染后较感染前体重变化（单选题）
无变化
增加5公斤以内
增加5公斤以上
减轻5公斤以内
减轻5公斤以上
Q11. 女方新冠病毒感染后较感染前的月经变化（可多选）（多选题）
月经周期（相邻两次月经第一天的间隔）延长
月经周期缩短
月经量增多
月经量减少
无变化
感染后未至经期，暂无法判断
Q12. 女方是否接种过新冠疫苗（单选题）
是
否
Q13. 女方新冠疫苗已接种针次（单选题）
1
2
3
4
Q14. 女方最后一针新冠疫苗接种距今的时间间隔（不知道具体时间，估计大体时间即可）（单选题）
1个月内
1-2个月
2-3个月
3-6个月
6个月以上
Q15. 男方是否感染新冠病毒以及如何确定自己感染（单选题）
未感染
无症状，新冠病毒核酸或抗原阳性
出现症状，新冠病毒核酸或抗原阳性
出现可疑症状，但未检测核酸或抗原
Q16. 男方新冠病毒感染【1个月内】出现了以下哪些症状（可多选）（多选题）
发热、寒战
鼻塞流涕、打喷嚏、咽喉肿痛、咳嗽、咳痰
头痛、肌肉酸痛、乏力
嗅觉、味觉减退/改变
恶心呕吐、腹泻等胃肠道症状
勃起功能障碍
呼吸困难、低氧血症、心慌
其他
无症状
Q17. 男方新冠病毒感染【1个月后】存在以下哪些症状（可多选）（多选题）
无症状
感染距今不足1个月
乏力、头痛、头晕
咳嗽、咳痰
嗅觉、味觉减退/改变
认知和心理健康影响（记忆力减退、睡眠障碍、焦虑、抑郁等）
勃起功能障碍
其他
Q18. 男方是否接种过新冠疫苗（单选题）
是
否
Q19. 男方新冠疫苗已接种针次（单选题）
1
2
3
4
Q20. 男方最后一针新冠疫苗接种距今的时间间隔（不知道具体时间，估计大体时间即可）（单选题）
1个月内
1-2个月
2-3个月
3-6个月
6个月以上
