Q1. 您婚姻状况是?(单选题)
Q2. 您的家庭月收入为?(单选题)
Q3. 孩子晚上是否在固定时间上床睡觉?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q4. 孩子上床后是否可在20分钟内入睡?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q5. 孩子是否独自在自己床上睡觉?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q6. 孩子是否在他人床上入睡?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q7. 到了就寝时间,孩子是否有如哭闹、拒绝待在床上等不良行为?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q8. 孩子是否害怕在黑暗中睡觉?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q9. 孩子是否害怕一个人睡觉?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q10. 您是否认为孩子睡得太少?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q11. 您是否认为孩子的睡眠时间合适?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q12. 您孩子每日的睡眠量是否保持一致?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q13. 孩子是否有尿床现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q14. 孩子是否有说梦话现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q15. 孩子睡眠过程中是否不安宁,常有肢体动作?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q16. 孩子是否有梦游( 睡眠过程中行走)现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q17. 孩子是否有半夜转移到他人(父母、兄弟姐妹等)床上的现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q18. 孩子睡眠中是否有磨牙现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q19. 孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q20. 孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q21. 孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q22. 孩子不在家睡是否会有问题? ( 例如到亲戚家或去旅行)(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q23. 孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q24. 孩子是否有被疆梦惊醒的现象?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q25. 孩子是否会夜间醒来一次?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q26. 孩子是否会夜间醒来一次以上?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q27. 孩子早晨可否自自己醒来?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q28. 孩子是否醒来后情绪不佳?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q29. 孩子早晨是否由他人唤醒?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q30. 孩子早晨起床后是否需长时间才能清醒?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q31. 孩子是否看起来疲乏?(单选题)
A.通常(5-7次/周)
B.有时(2-4次/周)
C.偶尔(0-1次/周)
Q32. 1在过去的一周中,孩子看电视时是否非常瞌睡或入睡?(单选题)
A.不困
B.非常困
C.会睡着
Q33. 2在过去的一周中,孩子看坐车时是否非常瞌睡或入睡?(单选题)
A.不困
B.非常困
C.会睡着
Q34. 请填写您的联系方式(填空题)