Q1. 家庭背景是？（单选题）
Q2. 您年级是？（单选题）
Q3. 驿站运营商名称：（填空题）
Q4. 驿站运营商性质：（单选题）
A.政府自行运营
B.民办非企业
C.企业
D.其他
Q5. 运营本驿站开始时间： 年 月（填空题）
Q6. 贵单位是否开展了驿站连锁运营：（单选题）
A.是(具体数量(含其他区域驿站，请明确)：
B.否
Q7. 本驿站星级：（单选题）
A.一星级
B.二星级
C.三星级
D.无星级(跳转第9题)
Q8. 星级评定时间： 年 月（填空题）
Q9. 驿站所处位置：（单选题）
A.二环至三环之间
B.三环至四环之间
C.四环至五环之间
D.五环以外区域
E.其他区域
Q10. 驿站开展的为老服务中，哪些服务的营业额占本驿站营业额的比重较大（选3项）？（多选题）
A.日间照料
B.呼叫服务
C.助餐服务
D.健康指导
E.文化娱乐
F.心理慰藉
G.助洁
H.助浴
I.助医
J.助行
K.代办
L.康复护理
M.法律咨询
N.短期全托
O.其他服务
Q11. 本驿站所辐射社区有哪些？（填空题）
Q12. 驿站是否开展了四项基本养老服务？（单选题）
A.是
B.否
Q13. 驿站未开展四项基本养老服务的原因？（多选题）
A. 未分配基本养老服务对象名单
B. 因基本养老服务对象拒绝、人户分离、死亡等原因未开展
C. 驿站无充足工作人员开展相关工作
D. 对四项基本养老服务相关政策不了解
E. 其他原因（请注明）
Q14. 2021年底或2022年初，街道提供了 位基本养老对象的名单。（填空题）
Q15. 本驿站与 位基本养老服务对象签约了四项基本养老服务。（填空题）
Q16. 未签约的基本养老服务对象人员情况有哪些？（多选题）
A.人户分离，不在辐射区域居住
B.死亡
C.入住养老机构
D.联系不上
E.拒绝接受服务
F. 已全部签约
G1.其他情况1（请说明)
G2.其他情况2（请说明)
G3.其他情况3（请说明)
Q17. 据您了解，拒绝接受服务的基本养老服务对象的原因有（多选题）
A. 生活能够自理
B. 家中由家人照顾
C. 家中由保姆/兼职/小时工照顾
D. 所提供服务无实质性内容
E. 疫情因素，不愿接触陌生人
F1. 其他因素1（请说明）
F2. 其他因素2（请说明）
F3. 其他因素3（请说明）
Q18. 提供四项基本养老服务过程中，负责开展服务的人员有哪些：（多选题）
A.内部工作人员
B.志愿者
C.合作单位
D.其他人员（请说明）
Q19. 2022年度内，是否有签约服务对象退出了本驿站的四项基本养老服务？（单选题）
A.是
B.否
Q20. 您认为，已签约服务对象主动退出本驿站四项基本养老服务的原因？（多选题）
A. 政策因素，服务对象认为四项基本养老服务无实质内容
B. 疫情原因，驿站无法提供上门服务
C. 身体原因，服务对象可以自理
D. 家庭原因，服务对象有家人或其他人员照顾
E. 区域因素，服务对象搬离本区域
F. 其他因素（请注明）
Q21. 驿站主动将已签约服务对象退出的原因有哪些？（多选题）
A. 已签约服务对象比政策补贴对象数量多
B. 已签约服务对象所在区域较远
C. 已签约服务对象所在区域有新成立驿站可提供相关服务
D. 其他因素（请说明）
Q22. 您认为，连锁运营的驿站与个体运营驿站相比，在开展四项基本养老服务过程中有哪些优势？（多选题）
A. 可协调工作人员开展服务
B. 有相关服务标准推动四项基本服务更好的开展
C. 有相对充足的资金支持服务开展
D. 更容易链接相关服务资源开展服务
E. 其他优势（请说明）
F. 无优势
Q23. 您认为以下哪些方法可进一步提升朝阳区四项基本养老服务效果？(最多选5项）（多选题）
A. 减少服务频次
B. 强化服务时间的灵活度
C. 增加实质性服务内容（如助餐等）
D. 开展个性化帮扶服务
E. 不定期开展针对驿站内部工作人员的政策宣讲
F. 不定期开展与基本养老服务对象的政策宣讲
G. 开展不定期线下问题活动，增加基本养老服务对象粘性
H. 加强驿站标准化建设
I. 拓展服务包内容
J. 其他方法（请说明）
Q24. 在开展四项基本养老服务过程中，遇到过哪些问题或难题？（填空题）
Q25. 对未来发展四项基本养老服务/驿站运营，还有哪些意见或建议？（填空题）
Q26. 近一年，本驿站是否实现了盈利？（单选题）
A. 是
B. 否
Q27. 驿站已开展了哪些为老服务内容？（多选题）
A.日间照料
B.呼叫服务
C.助餐服务
D.健康指导
E.文化娱乐
F.心理慰藉
G.助洁
H.助浴
I.助医
J.助行
K.代办
L.康复护理
M.法律咨询
N.短期全托
O.其他服务
Q28. 驿站建筑面积： ㎡（填空题）
Q29. 驿站开展的为老服务中，哪些服务的流量占本驿站流量的比重较大（选3项）（多选题）
A.日间照料
B.呼叫服务
C.助餐服务
D.健康指导
E.文化娱乐
F.心理慰藉
G.助洁
H.助浴
I.助医
J.助行
K.代办
L.康复护理
M.法律咨询
N.短期全托
O.其他服务
Q30. 驿站内有 位工作人员？（填空题）
Q31. 驿站工作人员主要职责（多选题）
A. 站长
B. 社工
C. 护理人员
D. 厨师
E. 医生
F. 护士
G. 志愿者
H. 其他人员（请注明）
Q32. 本驿站负责人姓名（填空题）
Q33. 您认为，本驿站实现了盈利的主要途径是？（填空题）
Q34. 您认为，本驿站未实现盈利的主要原因是？（填空题）
Q35. 在未来驿站运营过程中，您希望在哪些层面得到政府或政策支持？（填空题）
Q36. 关于驿站运营，您有什么其他意见或建议？（填空题）
Q37. 请填写您的联系方式（填空题）
