Q1. 请选择您的性别？（单选题）
Q2. 您的职业：（单选题）
Q3. 您家庭背景？（单选题）
Q4. 1 填表人（单选题）
病患本人
家属
朋友
Q5. 2 请问病人是否初次入住本院（单选题）
是
否
Q6. 3 病人这次住院属于哪一种情况？（单选题）
门诊后住院
急诊后住院
其他医院转入
其他
Q7. 6 病人的医疗费用支付方式：（单选题）
公费(含大病统筹)
医保
自费
其他
Q8. 1 您入院时，护士会为您介绍环境及入院须知，告诉您紧急情况时，如何呼叫医护人员（单选题）
无此需要
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Q9. 2 护士为您简要说明检查、操作及用药（单选题）
无此需要
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一般(5分)
不满意(0分)
Q10. 3 当您静脉点滴时，护士能经常来巡视，并能随时呼叫到护士（单选题）
无此需要
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一般(5分)
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Q11. 4 当您需要时，护士能协助您翻身、下床及活动（单选题）
无此需要
满意(10分)
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一般(5分)
不满意(0分)
Q12. 5 护士能了解您进食情况，并能在您需要时给予协助（单选题）
无此需要
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一般(5分)
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Q13. 6 护士指导您或您的家属手术前后有关健康与疾病的知识(如饮食、活动、深呼吸、咳嗽、伤口护理等)（单选题）
无此需要
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一般(5分)
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Q14. 7 护士能保持亲切的态度，给您关怀，倾听您的需求，当您有疑问或困难时，耐心回答并尊重您的意见（单选题）
无此需要
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一般(5分)
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Q15. 8 当您需要时，护士能帮助您清洁口腔、拍背、帮助排痰（单选题）
无此需要
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Q16. 9 护士为您执行治疗或照顾时，给您适当的遮蔽（单选题）
无此需要
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Q17. 10 护士经常询问您的病情（单选题）
无此需要
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Q18. 11 当您疼痛时，护士能尽力帮助您减轻疼痛（单选题）
无此需要
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Q19. 12 护士能主动了解关心您睡眠情况（单选题）
无此需要
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Q20. 13 您对护士的护理技术是否满意（单选题）
无此需要
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比较满意(7分)
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不满意(0分)
Q21. 住院期间让您最满意的人和事：（填空题）
Q22. 您认为医院最需要改进的方面：（填空题）
