Q1. 您职业所属行业？（单选题）
Q2. 您的婚姻状况（单选题）
Q3. 您目前的年级是？（单选题）
Q4. *（填空题）
Q5. *（填空题）
Q6. 出生年月： *（填空题）
Q7. 家庭详细住址： *（填空题）
Q8. 目前您身边的主要监护人是(如父母、爷爷、奶奶等)： *（填空题）
Q9. 您是否来自单亲家庭 *（单选题）
是
否
Q10. 您的家庭近期是否遇到以下重大困难或变故 *（单选题）
亲人(主要共同生活人)病重
亲人(主要共同生活人)离世
父母离异
家庭经济不如从前
其他困难或变故 _________________ *
没有遇到
Q11. 您现在与亲人(主要共同生活人)的关系 *（单选题）
亲密和谐
平淡
不和谐
紧张冲突
其它 _________________ *
Q12. 您现在与同学、朋友的关系 *（单选题）
亲密和谐
平淡
不和谐
紧张冲突
其它 _________________ *
Q13. 您近期是否遇到自己不能解决的问题或困难 *（单选题）
没有遇到
遇到 _________________ *
Q14. 您近期是否对生活、学习没有信心 *（单选题）
是
否
Q15. 您现在是否感受到来自学习或生活的压力（单选题）
压力很大
压力一般
没有压力
Q16. 您对现在的学习和生活状态是否满意（单选题）
很满意
一般
不满意
Q17. 您现在适应新学期的学习环境是否有困难 *（单选题）
有
没有
Q18. 您近期是否有过遭遇校园暴力的经历 *（单选题）
经常有
偶尔有
从来没有
Q19. 您近期是否有明显的消极情绪，如：情绪低落、暴躁、焦虑、恐惧、抑郁等 *（单选题）
有
没有
Q20. 通常您的消极情绪主要来自于 *（多选题）
学习压力
与同学、朋友冲突
师生冲突
与父母冲突
环境不适应
身体疾病或残疾
家庭不和睦
消极负向的自我认知(如自卑、自怜等)
其他
Q21. 当您有消极情绪时，通常您调节情绪的方法有 *（多选题）
生闷气、独自伤心
找人倾诉
拿别人撒气
吸烟或酗酒
摔物品
用不伤害自己和他人的合理方法转移或调解
其他
Q22. 您近期是否有过向心理医生求助的经历 *（单选题）
有
没有
Q23. 您是否患有心理医生明确诊断的心理疾病，如抑郁症、焦虑症等 *（单选题）
曾经有，已治愈
现在有，治疗中
从来没有
Q24. 您遇到心理困扰或问题时，是否会向心理老师或班主任等求助 *（单选题）
会主动求助
想求助但羞于开口
不愿求助
Q25. 现在您是否需要老师帮助解决心理困扰或问题(如：学习压力、情绪困扰、自卑等) *（单选题）
需要
不需要
Q26. 您是否还有除上述各题以外的其他需要老师了解或帮助的困扰或问题 *（单选题）
有_________________*
没有
Q27. 您对学校的学生心理健康教育工作是否有更多期望（单选题）
有_________________*
没有
