Q1. 您的性别？（单选题）
Q2. 您的年龄段？（单选题）
Q3. 请问您的个人收入？（单选题）
Q4. 您所在的省份：（单选题）
安徽
北京
重庆
福建
甘肃
广东
广西
贵州
海南
河北
黑龙江
河南
香港
湖北
湖南
江苏
江西
吉林
辽宁
澳门
内蒙古
宁夏
青海
山东
上海
山西
陕西
四川
台湾
天津
新疆
西藏
云南
浙江
海外
Q5. 您的文化程度：（单选题）
小学及以下
初中
高中
大专及以上
Q6. 您对自我健康的评价是：（单选题）
很好
较好
一般
较差
Q7. 您是否参加了新型农村合作医疗？（单选题）
是
否
Q8. 如果没有参加新农合，原因是（单选题）
要缴纳的费用过高
客观上不符合参合条件
身体状况好，不会生大病
其他(请注明)
Q9. 如果现在有机会，你愿意参合吗？（单选题）
愿意
不愿意
Q10. 您参加新农合是以什么方式？（单选题）
主动找相关部门要求参合
村干部动员后参合
被村干部强制要求参合
其他（请注明）
Q11. 在参加新农合之前，您的家庭每年在医疗卫生方面的花费大概是（单选题）
100以内
100~300
300~600元
600~1000元
1000元以上
Q12. 在参加新农合之后，您的家庭每年在医疗卫生方面的花费大概是（单选题）
100以内
100~300
300~600元
600~1000元
1000元以上
Q13. 您家人通常是在什么医疗机构看病（多选）（多选题）
村诊所
村卫生所
乡镇卫生院
县级及以上医院
Q14. 关于新农合的报销程序你清楚吗？（单选题）
十分清楚
清查
了解一点
不清楚
Q15. 您了解新农合的费用补偿比例吗？（单选题）
了解
不了解
不关注
Q16. 参加新农合在现实生活中给你（家）的经济负担带来什么影响？（单选题）
参合费用加重了经济负担
和原来一样
减轻经济负担，但效果不明显
明显减轻了经济负担
Q17. 除新农合外，您的家庭还购买其他商业保险吗？（单选题）
没有
有 （请注明）
Q18. 您认为参加新农合农民个人缴费标准每人每年（ ）较为合适（单选题）
10~20元（含20元）
20~30元
30~40元
视当地经济发展水平而定
Q19. 您对新农合实施情况的总体评价：（单选题）
很满意
基本满意
不满意
Q20. 明年您家（还）要参加新农合吗？（单选题）
参加
不参加
Q21. 您家明年参加新农合的原因是（多选）（单选题）
参加新农合费用不高，买个平安
家庭成员身体状况不好，容易得病
有政府的财政补贴
缓解看病贵
其他（请注明）
Q22. 您家明年不参加新农合的原因是（多选）（单选题）
家人身体很健康，没有必要
参合费用过高，不能承担
报销比例过低，享受不到优惠
报销程序麻烦
一般医疗费用达不到报销的最低线，没必要参加
其他（请注明）
