Q1. 您的家庭背景？（单选题）
Q2. 您的家庭月收入？（单选题）
Q3. 婚姻状况？（单选题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 京内/京外（单选题）
京内
京外
Q6. 是否为中高风险地区(具体xx市xx区）（单选题）
是
否
Q7. 七日内是否有1例及以上本土病例所在县（市、区、旗）旅居史（具体xx市xx区）（单选题）
是
否
Q8. 北京健康宝是否弹窗（弹几）（单选题）
是
否
Q9. 所在地是否为管控区（具体到xx市xx区？（单选题）
是
否
Q10. 是否为疾控通知密接（单选题）
是
否
Q11. 是否为疾控通知次密接（单选题）
是
否
Q12. 是否为健康监测期（结束时间）（单选题）
是
否
Q13. 核酸结果（单选题）
阴性
阳性
Q14. 是否小区封闭或处于居家隔离（单选题）
是
否
Q15. 疫苗接种情况(未完成三针接种，写清末针时间以及未接种原因）（单选题）
完成三针
完成两针
完成一针
未接种
