Q1. 请问您的性别是？（单选题）
Q2. 您的家庭月收入为？（单选题）
Q3. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q4. 您的姓名：（填空题）
Q5. 请输入您的手机号码：（填空题）
Q6. 您的身份证号码：（填空题）
Q7. 请选择目前所在的省份，城市，地区:（填空题）
Q8. 你目前详细住址，包括街道，门牌号：（填空题）
Q9. 你的住址所属居委会（填空题）
Q10. 根据上海市防疫规定你目前所住的小区属于（单选题）
封控区
管控区
防范区
常态化管理
Q11. 90天以内你的核酸检测结果是否出现过阳性？（单选题）
是
否
Q12. 开始医学隔离观察日期（填空题）
Q13. 结束医学隔离观察日期（填空题）
Q14. 90天以内你是否属于密接？（单选题）
是
否
Q15. 开始医学隔离观察日期（填空题）
Q16. 结束医学隔离观察日期（填空题）
Q17. 24小时内是否两点一线出行？（单选题）
是
否
Q18. 如实填写所到达过的场所（瞒报、虚报将承担法律责任）（填空题）
Q19. 今日是否出现发热，干咳，乏力，呼吸困难，喉咙疼痛等症状？（单选题）
是
否
Q20. 请详细描述您目前状况（填空题）
Q21. 你所属部门（单选题）
总部
科技
飞培1期
飞培2期
保德
四小
施耐德闵行
施耐德康桥
辉源生物科技
金创大厦
巴春五角场
巴春成山路
西藏路
汶水路
