Q1. 您的年龄段是？（单选题）
Q2. 您家庭背景所在地是？（单选题）
Q3. 孩子的姓名（填空题）
Q4. 所在的班级（填空题）
Q5. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q6. 幼儿体温是否正常（单选题）
是
否
Q7. 有无其他不适（单选题）
有
无
Q8. 家人有无出现发热、干咳现象（单选题）
有
无
Q9. 若有，请描述患者的姓名、与您的关系及诊治情况和发生时间；若无，请填写无（填空题）
Q10. 是否与确诊病例接触（单选题）
是
否
Q11. 若有，请填写接触时间；若无，请填写“无”（填空题）
Q12. 您的地理位置：（填空题）
Q13. 您的联系方式（填空题）
