Q1. 您所在的年级（单选题）
Q2. 您的家庭居住地是？（单选题）
Q3. 患者姓名（填空题）
Q4. 患者手机号码（填空题）
Q5. 现住址（请精确门牌号）（填空题）
Q6. 床号（填空题）
Q7. 登记号（填空题）
Q8. 入住病区（单选题）
一病区
二病区
三病区
CCU病区
浑南二病区
浑南CCU病区
Q9. 陪护姓名（填空题）
Q10. 患者是否有陪护（单选题）
是
否
Q11. 陪护手机号（填空题）
Q12. 陪护现住址（请精确到门牌号）（填空题）
Q13. 3周内您及陪护是否有发热、乏力、呼吸道症状？（多选题）
是（患者）
否（患者）
是（陪护）
否（陪护）
无陪护
Q14. 您和陪护是否有内蒙古及内蒙古所属市、区、镇旅居史，或上述地区返沈人员密接史？（多选题）
是（患者）
否（患者）
是（陪护）
否（陪护）
无陪护
Q15. 您和陪护是否有北京及北京所属市、区、镇旅居史，或上述地区返沈人员密接史？（多选题）
是（患者）
否（患者）
是（陪护）
否（陪护）
无陪护
Q16. 您和陪护是否于17日乘坐由石家庄开往双鸭山西G1240次列车，或与乘坐上述列车人员密接史？（多选题）
是（患者）
否（患者）
是（陪护）
否（陪护）
无陪护
Q17. 您和陪护是否有上海及上海所属市、区、镇旅居史，或上述地区返沈人员密接史？（多选题）
是（患者）
否（患者）
是（陪护）
否（陪护）
无陪护
Q18. 请您留下您的手机号（填空题）
