Q1. 您的年级是?(单选题)
Q2. 学生近14天是否去过仁怀或绥阳?(单选题)
没有去
去过(联系班主任报备具体情况)
Q3. 班级(单选题)
01班
02班
03班
04班
05班
06班
07班
08班
09班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
Q4. 学生近14天健康状况是否正常?(单选题)
是
否(联系班主任报备具体情况)
Q5. 学生近14天是否有中、高风险地区旅居史?(单选题)
否
是(联系班主任报备具体情况)
Q6. 学生近14天是否与中、高风险地区返桐人员有密切接触?(单选题)
没有接触
有接触(联系班主任报备具体情况)
Q7. 学生近14天是否去过海南省(特别是三亚)?(单选题)
没有去
去过(联系班主任报备具体情况)
Q8. 学生姓名(填空题)
Q9. 学生近14天是否离开过贵州省?(单选题)
否(没有离开贵州省的直接提交,11-17题不填)
是(离开过的请如实填写11-17题)
Q10. 外出省外的具体地点(快递地址)?(填空题)
Q11. 外出贵州省离桐的时间?(填空题)
Q12. 返回或计划返回桐梓的时间?(填空题)
Q13. 交通工具(有几种填几种)(填空题)
Q14. 同行人员姓名?(没有的填无,有的有几人就填这几个人的姓名)(填空题)
Q15. 返桐后是否向社区或村委报备?(单选题)
已经报备
没有报备
Q16. 返桐后是否进行了核酸检测?(单选题)
是
否
Q17. 联系电话(填空题)
Q18. 请问,您还有其他建议吗?(填空题)