Q1. 婚姻状况？（单选题）
Q2. 您的收入水平？（单选题）
Q3. 您对登记处的护士接待的满意？（单选题）
满意
基本满意
不满意
Q4. 护士的穿刺水平，您是满意？（单选题）
满意
基本满意
不满意
Q5. 护士穿刺过程中是否向您解释说明治疗用药和治疗的目的？（单选题）
是
偶尔说明
闭口不谈
Q6. 您是否知道您现在注射的药物主要有哪些？（单选题）
知道
知道一点
不知道
Q7. 您对护士交代的输液注意事项的内容和和态度是否满意？（单选题）
满意
基本满意
不满意
Q8. 护士与您交谈时态度是否热情、礼貌？（单选题）
热情
有时做到
否
Q9. 您对护士的拔针技术是否满意？（单选题）
满意
基本满意
不满意
Q10. 您对输液过程中护士是否主动巡视？（单选题）
是
偶尔是
否
Q11. 当您有事呼叫时，护士能否及时应答或者来到您身边帮助您？（单选题）
是
有时做到
否
Q12. 护士是否向您主动提供服务？（单选题）
是
偶尔是
否
Q13. 护士是否主动向您做疾病健康宣教？（单选题）
是
偶尔是
否
Q14. 您希望护士向您提供哪方面的宣教？（单选题）
疾病相关
饮食相关
都需要
Q15. 您认为输液环境是否整洁、卫生、舒适？（单选题）
是
有时做到
否
Q16. 您认为满意的护士（请注明姓名或者胸牌工号）（填空题）
Q17. 您对我院护理服务有何意见、建议及要求？（填空题）
Q18. 非常感谢您的填写，您有什么建议都可以填进下框内（填空题）
